Mi lucha contra la diabetes mellitus tipo 2 es personal

Cómo terminé liderando dos programas de prevención de diabetes en diferentes culturas.

Mi lucha contra la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es personal. La DM2 ha hecho sufrir y alejado de mi lado a muchas personas que amaba.

Como médico especialista en medicina interna dedicado a atender pacientes con factores de riesgo cardiometabólico, atendí a cientos de personas que enfrentaban complicaciones de la DM2. Pasé horas convenciendo a las personas de que comenzaran a usar la insulina a tiempo, que no se demoraran, y luego pasaba horas ensenándoles sobre cómo usar la insulina correctamente. Pero mi corazón siempre ha estado en prevención. Diariamente, apliqué una escala de riesgo de DM2 a todas las personas que asistieron a mi clínica y les brindé educación sobre su riesgo y cómo prevenirla.

En 2015, me invitaron a colaborar en un proyecto de investigación con el objetivo de implementar un programa de prevención de la diabetes (DPP) en Miami. Estaba al tanto de los estudios originales de US-DPP y FINNISH, pero esta fue la primera vez que profundicé en ellos, que leí en detalle sobre la implementación, sobre los desafíos. Fue amor a la primera vista. A pesar de que la propuesta nunca fue sometida, me apasionó el programa y comencé mi tímida implementación en mi práctica diaria.

En 2016, escribí mi primer proyecto para solicitar financiamiento para implementar el DPP en las escuelas secundarias de Venezuela. Por buenas razones, fue rechazada, yo era «demasiado nuevo», con una falta de experiencia en el tema. El Programa Lown Scholar de la Escuela de Salud Pública de Harvard abre oportunidades anuales para postularse, así que decidí prepararme adecuadamente para postular nuevamente en 2018.

Con María Infante, mi esposa, bajo la tutoría de Ramfis Nieto, preparamos la implementación de la versión en español del programa Prevent T2D, el cual es un esfuerzo nacional EE. UU para aplicar el DPP. Seleccionamos, contratamos y capacitamos a un coach de estilo de vida para implementarlo, y lo realizamos en el centro comunitario de salud de mi ciudad, Mérida, en los Andes de Venezuela. Con solo cuatro participantes, implementamos nuestro primer programa DPP durante cuatro meses. Vimos cómo los participantes se enamoraron del programa. Además, María y yo también hicimos todas las recomendaciones, ella perdió 16 kilogramos y yo perdí 12. Casi simultáneamente, implementamos este programa en una escuela secundaria como parte del proyecto de graduación de mi hija. Cuatro adolescentes participaron en el programa durante dos meses, en este caso yo era el entrenador, y aprendí lo rápido que los adolescentes pueden bajar de peso y lo especiales y vulnerables que son a la información. Sin ninguna duda “otro universo” para mí, porque soy especialista en adultos.

Merida Venezuela
Mérida - Venezuela

En 2017, bajo la tutoría del Dr. Jeffrey I Mechanick, con María y Ramfis, iniciamos el proceso para adaptar transculturalmente el DPP a la población venezolana. Utilizamos el proceso del Algoritmo de Nutrición de la Diabetes Transcultural que el Dr. Mechanick utilizó para adaptar las recomendaciones a diversos países, y comenzamos el viaje del proceso de transculturalización, que es más que una traducción al español. Participaron diversos expertos de Venezuela, entre ellos un nutricionista, diabetólogo, médicos generales y voluntarios laicos. Al final, el contenido del programa fue adaptado del Balanced Lifestyle Program, que es el contenido del estudio original del US-DPP.

Lideramos una tercera evaluación piloto en nuestro centro comunitario de salud con 24 participantes. Otro entrenador fue seleccionado y capacitado, un nutricionista también se incorporó al equipo. Era imposible no enamorarse del programa. Asistimos a todas las sesiones y vimos en primera línea los desafíos diarios que enfrentan los participantes. Como parte de la preparación de la propuesta para asistir al Programa Lown en Harvard, sabía que tener una evaluación piloto era una buena base, pero solo la implementación de un DPP no es lo suficientemente audaz. Entonces decidimos implementar en paralelo otro estudio piloto que ofrecía una dieta líquida. Un metanálisis con 36 ensayos pragmáticos del DPP mostró que los participantes en el grupo de intervención solo perdieron 1,5 kg más que el grupo de control, a pesar de la pequeña reducción de peso, la incidencia de DM2 fue un 26% menor en este grupo ¿Cómo se puede lograr una mayor reducción de peso para tener más beneficios? La respuesta aparente fue el reemplazo total de la dieta por una dieta líquida. El estudio DiRECT en el Reino Unido mostró una gran efectividad en la remisión de la DM2 con una reducción de peso de más de 10 kg. Entonces, hicimos nuestra cuarta evaluación piloto con 10 participantes ofreciéndoles una dieta líquida durante un mes y luego el programa de mantenimiento de peso.

Presenté esta idea al Programa Lown y se me otorgó la posibilidad de asistir en el verano de 2019. Mi pregunta de investigación en Boston fue muy simple: ¿si comenzamos el programa DPP con una dieta líquida durante dos meses en lugar del programa regular, reducirían más peso los participantes? La parte emocionante de la capacitación fue defender esta idea durante dos horas frente a todos los Lown Scholars, nuestro profesor Danaei Goodarz y otros profesores, estaban lanzando cientos de preguntas sobre el programa, pero tal vez el 85% estaban relacionadas con la dieta líquida – ahora sé que el tema de la dieta líquida es muy polémico en todas partes jaja -. Me sentí como El Gato Andrés Galarraga (beisbolista venezolano) bateando todas las preguntas. Sentí que la presentación fue exitosa y la propuesta fue premiada como una prueba pragmática para ser implementada en Venezuela. Creo que el éxito en esa «defensa» fue que a todas las preguntas mis respuestas fueron «Como lo hicimos…» «Lo que vimos fue …» «Fuimos testigos de que los participantes …» Todas las respuestas fueron usando verbos en tiempo pasado, no futuro. No es lo mismo decir que «intentarás» algo en lugar de «lo hiciste». Entre el “querer” y el “hacer” hay un universo de posibilidades. Yo lo sabía, por eso hicimos cuatro evaluaciones piloto, para estar preparados, para tener la experiencia. Todos los estudios pilotos los pagamos de nuestro bolsillo, en medio de la peor crisis económica de la historia de Venezuela, y valió la pena.

Después de esa formación, volé a la República Checa para ocupar mi nuevo puesto como investigador en el estudio Kardiovize. Desde el primer día, comencé a persuadir al equipo, a nuestros socios y al investigador principal para que comenzaran a implementar programas preventivos. Lo que hicimos fue repetir la fórmula, comprender el problema de la obesidad y la DM2 en el país, involucrar al equipo y las partes interesadas, y trabajar arduamente para hacer el proceso de transculturalización para la aplicación checa. La brecha cultural entre la cultura estadounidense-DPP y la cultura checa era mayor que con Venezuela. Desde el principio, sentí la “desconfianza” de muchos miembros del equipo de que un “programa americano” pudiera ser adoptado y exitoso en Chequia. La correcta adaptación del programa requirió una gran cantidad de trabajo. Mucha perseverancia en medio de enfoques pesimistas. Pero lo logramos. Y ahora, tenemos un contenido curricular del que me enorgullece decir que el equipo siente que es parte de ellos

Brno - Czech Republic
Brno - Czech Republic

En mayo de 2021, iniciamos en Venezuela la implementación del ensayo pragmático patrocinado por el Programa Lown para probar la idea de la dieta líquida frente al DPP estándar. Estábamos preparados para superar los desafíos de la crisis venezolana, pero no la pandemia de COVID-19. Antes de iniciar el programa, hicimos acercamientos tímidos a la comunidad para encontrar a los participantes, siempre implementando y promoviendo las reglas para prevenir la infección de las personas involucradas y evitar la diseminación del virus. Este fue un cambio masivo en nuestra estrategia. Nuestra experiencia en estudios poblacionales involucró a muchos participantes, evaluando desde diez a casi cien sujetos en un solo día. Pero ahora, solo unas pocas personas podían reunirse. A pesar de este desafío, las necesidades de la población a ser atendidas y el arduo trabajo del equipo compensaron el problema. Se evaluaron más de seiscientas personas y 127 iniciaron el programa. Los resultados de los primeros meses son prometedores y estamos emocionados esperando ver los resultados finales.

En julio de 2021, comenzamos la implementación piloto de la versión checa del DPP con 30 voluntarios. Tenía una gran curiosidad por ver las diferencias con los venezolanos. Cuando todo estuvo listo, abrimos la convocatoria para participar en la evaluación. En los primeros cuatro días se llenaron nuestros 30 cupos, la respuesta fue rápida y satisfactoria. Muchos miembros del equipo estaban preocupados si a la gente le iba a gustar el programa, pero esto mostró un gran interés. Cuando estaba entrenando al equipo checo, especialmente al coach de estilo de vida que pasa la mayor parte del tiempo con los participantes, les di ideas de cómo estábamos haciendo las cosas en Venezuela, pero nunca impuse órdenes, usé muchos ejemplos de cómo las personas se comportan en el programa, cómo reaccionan a la información y cuán abiertos son en mi cultura. Los miembros del equipo esperaban una participación «más tímida» de sus coterráneos. Recibí mucha retroalimentación y comentarios sobre mis ideas, muchos comentarios sobre cómo la gente checa tienden a comportarse en grupos o solos, qué es culturalmente apropiado decir o preguntar, y qué debemos evitar. Vi que pusieron muchos límites, «límites culturales». Sentí cómo el equipo estaba preocupado por “asustar” a los participantes. Y llamo “susto” porque usaban mucho esta palabra cuando les daba una sugerencia. Sin embargo, se sorprendieron, los participantes del programa checo han sido muy abiertos, activos, comunicativos y solidarios con todos los miembros. Crearon un sentimiento de comunidad en las sesiones, algo que no se esperaba. Todos estamos aprendiendo mucho. Es impresionante experimentar cómo a personas de diferentes culturas les gusta este tipo de programa. Y los resultados de los dos primeros meses son muy prometedores.

La semana pasada, cené con los participantes checos del programa, un tercio de ellos estaban allí. Me contaron su experiencia, cómo dudaban antes de empezar y lo felices y bien que se sienten ahora. Me hicieron muchas preguntas sobre cómo le estaba yendo a la gente en Venezuela con el programa, qué diferencias puedo ver. Fue una experiencia maravillosa. A pesar de las diferencias culturales y la barrera del idioma, me sentí como en casa hablando con mis pacientes y personas del programa venezolano sobre cómo prevenir la DM2.

Necesitamos hacer un esfuerzo masivo en todo el mundo para ofrecer la oportunidad a las personas en riesgo de tener acceso a programas de atención preventiva basados ​​en la evidencia. La demanda es extremadamente alta y la oferta extremadamente baja, y los desafíos para hacerlo son muy altos. En países de ingresos bajos y medianos, como Venezuela, las personas enfrentan enormes desafíos diarios para asistir y mantener la participación, sin embargo, quienes hacen el compromiso, inmediatamente se enamoran del programa y ven los beneficios. En los países de ingresos altos la historia es diferente, la pregunta principal de los médicos y las partes interesadas es «¿Estos programas los paga el seguro?» En la cena con los participantes checos, uno de ellos preguntó “¿crees que esta situación va a cambiar? ¿Cree que los seguros y otras partes interesadas van a pasar del modelo curativo al modelo preventivo?” Muy buenas preguntas y mi respuesta sin dudarlo fue «sí», soy profundamente optimista de que estamos avanzando en la dirección correcta.

Hace una década, estaba luchando contra la DM2 atendiendo a mis pacientes y educando a mi comunidad, ahora como investigador, estoy luchando contra la DM2 probando nuevas ideas que podrían ser modelos portátiles para diversas poblaciones y publicando información epidemiológica para entender lo que nos estamos enfrentando. Siento que este esfuerzo está poniendo algunas gotas en el mar del conocimiento sobre cómo abordar la DM2, y nuestros programas, aún pequeños, influyen positivamente en muchas vidas.

Mi lucha contra la DM2 es personal, me enorgullece decir que lidero dos equipos de culturas contrastantes. Espero que tú te unas también a esta lucha contra la DM2 y pongan sus gotas de esfuerzo.

Juan Pablo Gonzalez Rivas

Dr. Juan Pablo González-Rivas