Dengue: Una Amenaza Global en Expansión

El dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos, causada por los virus del dengue 1 a 4. Esta enfermedad ha resurgido globalmente con brotes más grandes en áreas endémicas y nuevos casos en regiones no endémicas. Este aumento se debe a la expansión del rango de los mosquitos vectores, el cambio climático, el crecimiento poblacional y la urbanización. 

Epidemiología

Esta infección es endémica en más de 100 países y se está expandiendo desde regiones tropicales y subtropicales hacia nuevas áreas, incluyendo la Península Ibérica y los estados del sur de Estados Unidos. El cambio climático y la globalización contribuyen a esta expansión, convirtiendo al dengue en una enfermedad tropical desatendida de creciente importancia.

Transmisión

La transmisión del virus del dengue es principalmente vectorial a través de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, presentes en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. Aunque es menos común, la infección también puede ser transmitida por la sangre a través de la transmisión perinatal, la exposición mucocutánea a sangre infectada, la donación de sangre, el trasplante de órganos o posiblemente la transmisión sexual.

Presentación Clínica

Aproximadamente el 75% de las personas con infección por el virus del dengue son asintomáticas. Los pacientes con infección sintomática por el virus del dengue suelen presentar fiebre alta (≥38.5°C) y síntomas inespecíficos, como mialgias, artralgias, náuseas, vómitos, cefalea y erupción macular o maculopapular, hasta dos semanas después de ser picados por mosquitos infectados. La enfermedad ocurre en tres fases: febril, crítica y de recuperación. La fase febril generalmente dura de 2 a 7 días. La fase crítica, cuando los pacientes tienen el mayor riesgo de enfermedad grave, comienza con la desfervescencia y dura de 24 a 48 horas. La mayoría de los pacientes (>95%) mejoran durante este tiempo; sin embargo, los signos de advertencia, como dolor o sensibilidad abdominal severa, vómitos persistentes, acumulación de líquido extravascular (derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico), sangrado mucoso (encías, nariz, vagina o riñón), alteración del estado mental, hepatomegalia o aumento progresivo del hematocrito, indican un mayor riesgo de progresión a dengue grave (anteriormente clasificado como fiebre hemorrágica de dengue o síndrome de shock de dengue).

Aproximadamente el 5% de los casos pueden progresar rápidamente a dengue grave, que puede involucrar shock hipovolémico, sangrado gastrointestinal o vaginal que requiere transfusión y daño en órganos terminales (por ejemplo, hígado, corazón, sistema nervioso central). Durante la fase de recuperación, los pacientes con fuga de plasma experimentan reabsorción de fluidos extravasados, lo que potencialmente lleva a sobrecarga de volumen, particularmente si el reemplazo de volumen excede las directrices de manejo del dengue. 

Diagnóstico

El dengue debe sospecharse en pacientes febriles que viven en o regresan de áreas endémicas de dengue (particularmente áreas con brotes de dengue) y debe considerarse en pacientes con signos y síntomas compatibles con dengue en áreas con vectores de mosquitos Aedes. El diagnóstico diferencial incluye infecciones como chikungunya, Zika, leptospirosis, malaria, influenza y COVID-19, así como etiologías no infecciosas como leucemia o enfermedad de Kawasaki.

Los pacientes con sospecha de dengue deben ser evaluados utilizando una combinación de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) (o ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas de antígeno de proteína no estructural 1 [NS1]) y pruebas de anticuerpos IgM. El virus del dengue generalmente es detectable por RT-PCR o ELISA de NS1 durante la primera semana de la enfermedad, mientras que los anticuerpos IgM aumentan durante la primera semana y permanecen detectables durante al menos 3 meses. Un solo resultado positivo de anticuerpos IgG no es diagnóstico de infección aguda, ya que puede indicar una infección pasada con dengue u otro flavivirus, como el Zika. Los resultados de IgG en muestras agudas y de convalecencia pueden proporcionar evidencia de infección a través de la seroconversión o un cambio de 4 veces o más en los títulos. 

Factores de Riesgo para Dengue Grave

Las poblaciones con mayor riesgo de progresión a dengue grave incluyen personas embarazadas, lactantes (menores de 1 año), adultos mayores (mayores de 65 años) y pacientes con comorbilidades como diabetes, obesidad, hipertensión, asma, coagulopatía, gastritis o enfermedad de úlcera péptica, enfermedad hepática crónica o enfermedad renal. Un metaanálisis de 122 estudios observacionales informó que el riesgo de dengue grave fue del 31% (135/431) entre pacientes con diabetes frente al 16% (868/5421) sin diabetes (odds ratio [OR], 4.38 [95% CI, 2.58-7.43]); 35% (240/685) entre pacientes con hipertensión frente al 21% (763/3695) sin hipertensión (OR, 2.19 [95% CI, 1.36-3.53]); 46% (44/96) entre pacientes con enfermedad renal frente al 16% (271/1690) sin enfermedad renal (OR, 4.67 [95% CI, 2.21-9.88]); y 23% (9/39) entre pacientes con enfermedad cardiovascular frente al 9% (155/1793) sin enfermedad cardiovascular (OR, 2.79 [95% CI, 1.04-7.50]). 

Manejo Clínico

Los pacientes con un diagnóstico presumptivo de dengue deben ser manejados según las directrices de los CDC mientras se esperan los resultados de las pruebas. El tratamiento es de apoyo. Los pacientes sin signos de advertencia ni comorbilidades pueden ser manejados en el entorno ambulatorio con el consejo de mantenerse hidratados con líquidos orales y monitorear los signos de advertencia, particularmente alrededor del tiempo de desfervescencia. Los pacientes con signos de advertencia, condiciones coexistentes (embarazo, coagulopatía, lactancia [<1 año], edad avanzada [>65 años], diabetes, obesidad, hipertensión, asma, gastritis o enfermedad de úlcera péptica, enfermedad hepática crónica o enfermedad renal) o dengue grave requieren hospitalización e infusión intravenosa de líquidos según las directrices de los CDC. La monitorización estrecha de los signos de advertencia y el inicio oportuno de líquidos intravenosos pueden prevenir el shock hipovolémico y reducir la mortalidad a menos del 1%. Sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados de cerca para detectar sobrecarga de líquidos y los líquidos intravenosos deben suspenderse cuando cese la fuga de plasma.

Prevención

Las personas pueden reducir su riesgo de adquirir dengue utilizando repelentes de insectos, aceite de eucalipto limón, para-mentano-3,8-diol o 2-undecanona; usando ropa que cubra los brazos y las piernas; y alojándose en lugares con ventanas y puertas con mallas y aire acondicionado. La eliminación de sitios de reproducción de mosquitos (limpieza o eliminación de recipientes que contienen agua) también puede ayudar a reducir la propagación de la enfermedad.

El uso de insecticidas para controlar los mosquitos Aedes está limitado por los altos niveles de resistencia a los insecticidas en todo el mundo. Los métodos novedosos de control de vectores incluyen la introducción de mosquitos infectados con Wolbachia, bacterias que disminuyen la capacidad de los mosquitos para transmitir varios virus y han demostrado una eficacia protectora de hasta el 77% en la reducción del dengue sintomático.

Las vacunas contra el dengue tienen como objetivo proteger contra los 4 virus del dengue. Dengvaxia es la única vacuna recomendada para su uso en los EE. UU.; sin embargo, su producción se ha interrumpido debido a la falta de demanda global. Qdenga, una vacuna de 2 dosis, protege contra los 4 virus del dengue entre las personas con una infección previa por dengue (seropositivos) y contra los virus del dengue 1 y 2 entre las personas sin una infección previa por dengue (seronegativos). La vacuna no proporcionó eficacia contra los virus del dengue 3 o 4 entre los seronegativos, y los datos fueron insuficientes para descartar un mayor riesgo de enfermedad sintomática o hospitalización durante una infección posterior por dengue. 

Conclusiones

La incidencia del dengue está aumentando en todo el mundo. Los médicos deben considerar el diagnóstico de dengue en viajeros febriles que regresan de áreas endémicas y entre pacientes con signos y síntomas compatibles en áreas con vectores de mosquitos Aedes. La identificación adecuada de casos y el manejo clínico pueden mejorar los resultados de los pacientes y reducir la mortalidad a menos del 1%.

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Enlaces Externos:

• CDC – Dengue
• WHO – Dengue and severe dengue
• Wikipedia – Dengue fever